définition longue maladie pour la CAF

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nvdb
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définition longue maladie pour la CAF

Messagepar nvdb » 01 mars 2018, 09:53

Bonjour,

Peut-être que quelqu'un ici aura la réponse à ma question (enfin, je l'espère vivement).

Un ami s'est retrouvé en arrêt maladie pendant 2 ans (de 2014 à 2016). Suivi par une assistante sociale, je me suis aperçue récemment que sa situation de longue maladie n'avait pas été déclarée à la CAF.

En avril 2017 (l'an dernier donc), il a donc signalé cette situation et (je vous passe les divers échanges et demandes de pièces complémentaires) il y a quelques jours, oh miracle, la CAF lui signale (enfin) qu'il a été codifié chez eux en maladie du 16/07/2014 au 05/07/2016.

Le but de l'enregistrement de sa situation rétroactive était de refaire calculer ses droits à allocations logement de père seul avec 2 enfants à charge mais voilà que la CAF lui signale également que les documents envoyés ne justifient pas d'une LONGUE MALADIE et que par conséquent AUCUN CALCUL ne sera fait, aucun abattements sur ses revenus appliqués DONC : aucun paiement rétroactif.

Ma question : l'attestation CPAM précise qu'il est en ALD jusqu'en 2019 et la CAF lui dit que faute de code, il ne peut être codifié qu'en MALADIE (de 2 ans) donc qu'il n'a droit à RIEN.

POUR MOI, LONGUE MALADIE = maladie de + de 6 mois ...

y a t'il des subtilités que je ne connais pas ou que j'ai mal comprises ?

Merci de vos éclaircissements

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Mad94
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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar Mad94 » 01 mars 2018, 11:05

Bonjour,

En attendant l'avis éclairé de nos spécialistes, j'ai déjà trouvé ceci (destiné aux médecins) concernant les arrêts maladie de longue durée qui pourrait peut-être vous être utile :
https://www.ameli.fr/medecin/exercice-l ... et-travail

Règles de prise en charge
Selon l'article L324-1 du Code de la Sécurité sociale, l'arrêt de travail de longue durée en maladie ne concerne ni l'accident du travail, ni la maladie professionnelle. Votre patient doit être atteint d'affections individualisées, et suffisamment sévères pour justifier d'un arrêt de travail supérieur à six mois.

La prise en charge par l'Assurance Maladie de votre patient en arrêt de travail dépassant une durée de six mois nécessite l'accord du médecin conseil.

Le versement des indemnités journalières est subordonné aux obligations suivantes :

- Le patient doit se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits par son médecin traitant.
- Le patient doit se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse d'assurance maladie.
- Le patient doit s'abstenir de toute activité non autorisée.
- Le patient doit accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

Si votre patient ne respecte pas ces obligations, sa caisse d'assurance maladie peut suspendre, réduire ou supprimer les indemnités versées.

Cordialement,
Mad94

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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar nvdb » 01 mars 2018, 11:39

bonjour Mad94

L'assurance maladie à bien pris mon ami au titre de la longue maladie ainsi que son employeur. Tous les documents ont été fournis à la CAF mais il semblerait que la caf veuille le code de l'ALD (chose qui me parait étrange)

Cordialement.

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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar rorococo45 » 01 mars 2018, 19:44

bonsoir,

effectivement les ALD sont codifiées il me semble que les ald sont codifiées de 1 à 30, avec possibilité de demander un ALD hors des 30 et qui sera codifiée en ALD 31 et son nom

logiquement il a un titre de reconnaissance d'ALD et sur ce titre il est précisé le nom de l'ALD et son numéro

une phrase du genre:
"reconnu au titre de L' ALD (son nom) son numéro) jusqu'au......

logiquement il a même dû conserver un exemplaire de la demande d'ALD faite par le médecin iniitialement où celui ci met le nom de l'ALD et sa codification
et lors de son acceptation par la sécurité sociale il a eu un retour de ce document (qui doit être en 3 ou 4 exemplaires)

et son exemplaire devrait être vert....si les couleurs n'ont pas changée depuis le temps que j'en ai profité (j'étais hors codification reconnue en ALD 31 cas exceptionnel)
C'est parfois dans un regard, dans un sourire que sont cachés les mots qu'on n'a jamais su dire

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Nicolas
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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar Nicolas » 02 mars 2018, 06:29

Bonjour.

C'est tout à fait ça Rorococo ! :-)

Pour que la CAF considère une situation professionnelle "ALD", il faut que l'affection dont souffre l'allocataire soit reconnu comme figurant sur la liste des 30 ALD.

Ce sont celles-ci :

Accident vasculaire cérébral invalidant
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
Bilharziose compliquée
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
Diabète de type 1 et diabète de type 2
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
Maladie coronaire
Insuffisance respiratoire chronique grave
Maladie d'Alzheimer et autres démences
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
Paraplégie
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
Polyarthrite rhumatoïde évolutive
Affections psychiatriques de longue durée
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
Sclérose en plaques
Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
Spondylarthrite grave
Suites de transplantation d'organe
Tuberculose active, lèpre
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique


En dehors de ça, ce n'est pas uniquement la longueur de l'arrêt (>6 mois) qui fait que l'on peut bénéficier d'un abattement sur les ressources dans le calcul des aides soumises à condition de ressources, mais bien également le fait que l'affection soit reconnue comme l'une des 30 invalidentes.
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Président de l'association http://Net-Litiges.fr, à votre service !

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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar Louloute 250 » 10 nov. 2018, 17:41

Bonjour ,
On peut être en longue maladie sans pour autant être en ALD .
Dans ce cas comment cela se passe t il alors car aucun code ald.
Bien à vous

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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar alexdiyakuzas » 10 nov. 2018, 18:51

Bonsoir,

Si on peut être en ALD en longue maladie.
Mais si je ne me trompe pas seul les 29 ALD listé sont pris en compte dans le calcul de la CAF (si je ne me trompe pas)
Les autres arrêts de longue durée sont des ALD "hors liste" considéré comme une maladie.

Et il me semble bien que la liste des 30 n'existe plus depuis quelques années déjà (sauf si elle est de nouveau d'actualité).Les 29 listées par nicolas + l'hypertension artérielle sévère (ALD 12) qui n'existe plus (comme ALD listée)

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Re: définition longue maladie pour la CAF

Messagepar rorococo45 » 10 nov. 2018, 20:41

bonsoir,

je ne sais pas si la CAF fait une différence sur les ADL listées (Nicolas doit pouvoir nous répondre sur ce point)

la liste des 30 ALD existe toujours + 2 hors listes (les Ij percues au titre de l'ADL sont exonérées d'impots sur le revenu et cela a une incidence sur les prestations perçues par la caf par exemple alloc d'adulte handicapé)
l'ALD 31
est une affection dite « hors liste » (ALD 31), c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère)

l'ADL 32 correspond à
plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.



et il y a des ALD qui sont considérées comme maladie donc non exonération du ticket modérateur

mais il arrive que le médecin conseil de la sécurité sociale demande (au bout de 6 mois d'arrêt maladie) au médecin traitant de constituer un dossier pour examen de rattachement à une ALD éventuelle selon son cas médical

par contre si l'ADL reste toujours valable pour l'exonération du ticket modérateur, la Sécurité Sociale bascule les IJ au bout d'un certain moment en invalidité 1ere ou 2eme cat et là elles ne sont plus exonérées d'impôt sur le revenu
C'est parfois dans un regard, dans un sourire que sont cachés les mots qu'on n'a jamais su dire


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